ISTITUTO COMPRENSIVO “SU PLANU” SELARGIUS
Scuola dell’Infanzia, Primaria e Secondaria di 1° grado Via Ariosto s.n.
Tel. 070/5489165 – Fax 070/5488108   CF: 92145530926  Pec: caic86200x@pec.istruzione.it
Sito web www.istitutocomprensivosuplanu.edu.it - posta Istituzionale caic86200x@istruzione.it

RICHIESTA INGRESSO SPECIALISTA ESTERNO

Al Dirigente Scolastico 

Noi sottoscritti ____________  e ____________  genitori dell’alunno/a _____________________ frequentante la Scuola ________________, classe ________________
CHIEDIAMO
che la Dott.ssa/il Dott. __________________________ , con studio in _________________, in qualità di ____________________ iscritto all’albo ________________________ possa svolgere nei locali dell’istituto scolastico per il/la proprio/a figlio/a l’attività definita nel progetto presentato nella documentazione allegata
Allegati:
1.	Progetto dello specialista
2.	Curriculum dello specialista
3.	Dichiarazione di impegno alla riservatezza dello specialista
4.	Dichiarazione sostitutiva del certificato generale del casellario giudiziale e dei carichi pendenti

Luogo e data _____________
Firma dei genitori *
___________________________	___________________________
*Dichiarazione assunta in caso di firma di un solo genitore: Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.